在處理理賠,申訴案件時候。常有碰到一開始購買保單時,沒有留意詢問的健康告知,或者投資型保單上的費用率或者報酬率的問題。以及最誇張的是,不清楚說明解約是必須扣除費用的。如:最近推出檔,後收手續費的投資型保單。最大徵點在於,前面5年如果想運用錢,作提領時那扣除的手續費之高。以及,帳戶管理費是隨保單的價值扣除。換言之,基金愈賺錢,手續費扣的愈高。

據統計,承保範圍、事故發生原因認定、是否為必要性醫療,最易引起理賠糾紛,合計逾50%。
記者李淑慧/台北報導


壽險理賠糾紛多,依據保險事業發展中心的資料,壽險申訴案件中常見七項爭議,很多都是民眾不瞭解保單契約內容而出現的糾紛,呼籲民眾在投保前,就要把保險保障範圍看仔細。
保發中心自91年開始接受保險理賠申訴以來,很多種理賠糾紛不斷重複出現。依據統計,壽險業最易引起理賠糾紛的爭議類型依序為承保範圍、事故發生原因認定及是否為必要性醫療,合計約占50%以上。

依據保發中心資料,常見的糾紛如下:

一、業務員招攬不實

保單承保內容與業務員招攬時所作解說不同。舉例來說,有保戶向保險業務員告知投保前曾因某項疾病就診或住院,但業務員卻告訴保戶說,不必填入健康告知書中,這樣保費比較便宜。

二、是否為必要性住院

醫療險保單中的「住院」,是指經醫師診斷必須入住醫院診療,通常健保都會給付。有些保戶以自費身分住院,遭保險公司以其無住院必要性而予拒賠。

三、殘廢等級認定

現行傷害險殘廢等級共分為六等級、28個項目。因為項目較勞工保險及強制汽車責任險明顯較少,因此,常為保戶質疑為何勞保及強制車險准予理賠,而傷害保險卻拒賠。

四、既往症

保戶因投保前即已存在疾病就醫向保險公司申請理賠,遭保險公司以保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。」因而拒賠。

五、收據副本

保戶因收據正本遺失或收據正本另作他用,而改以收據影本向保險公司申請理賠,遭保險公司以契約約定須附收據正本申請為由拒賠。

六、請求權時效

保戶從可以得為請求理賠日起,已逾二年期間沒有去請求理賠,且未採取任何中斷時效措施。保險公司以請求權時效已過而拒賠。

七、複保險

保戶向多家保險公司投保壽險、健康保險或傷害保險,而於投保時未向保險公司告知,保險公司主張契約無效。

【2006-11-21/經濟日報/B2版/保險人生】


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